APLICACIÓN BARIÁTRICA EN LÍNEA

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Sexo
Tel. Particular
Celular

Tipo de Cirugía

Edad (requerido)
Peso (requerido)
Estatura (requerido)


ESTRUCTURA FAMILIAR:

OCUPACIÓN ACTUAL


INTENTOS PASADOS DE PERDIDA DE PESO

Dietas intentadas anteriormente
Duración

Resultados

Supresores del apetito
Duración

Algún otro medicamento
Duración

Detalle alguna otra medida de perdida de peso (incluyendo quirúrgicos)


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Mencione que enfermedades de importancia padecen sus familiares cercanos (Padres, Hermanos, Tíos, Abuelos, Hijos).

Si tiene, por favor detalle


ANTECEDENTES PERSONALES

ALERGIAS (incluyendo alimentos, medicamentos, etc):

Si tiene, por favor detalle

ALCOHOL

Es evidente que el consumo de alcohol puede incrementar algunos factores de riesgo que llevan a enfermedades cardiacas e infarto. De hecho el evitar el alcohol puede disminuir la mortalidad asociada con estas condiciones serias.

Frecuencia:

¿Usualmente, cuando toma?

TABAQUISMO

¿Usted fuma?

Si fuma, ¿cuantos cigarros al día?

¿Ha fumado en el pasado?

Si fumaba, ¿cuantos cigarros al día?

Por cuantos años
¿Cuando dejó de fumar?


ANTECEDENTES PERSONALES MEDICOS

¿Ha padecido de alguno de los siguientes problemas?:

Diabetes:
Detalle
Diabetes durante el embarazo:
Detalle
Asma:
Detalle
Problemas respiratorios:
Detalle
Artritis o dolor en articulaciones:
Detalle
Dolor de espalda:
Detalle
Problemas urinarios o del riñón:
Detalle
Problemas neurológicos:
Detalle
Desordenes psicológicos/nerviosos:
Detalle
Cálculos biliares:
Detalle
Reflujo o agruras:
Detalle
Ulcera gástrica o duodenal:
Detalle
Hepatitis o enfermedades del hígado:
Detalle
Presión alta:
Detalle
Enfermedades del corazón:
Detalle
Colesterol elevado:
Detalle
Anemia o problemas de sangrado:
Detalle
Trombosis o problemas de coagulación:
Detalle
Venas varicosas o hinchazón de piernas:
Detalle
Dermatitis o alguna enfermedad de la piel:
Detalle
Rinitis:
Detalle

Por favor detalle enfermedades/problemas de importancia


SINTOMAS DE APNEA DEL SUEÑO

¿Que tan probable es que dormite o se quede dormido en las siguientes situaciones, o de lo contrario solamente se sienta cansado? Esto es referente a su vida actual. Aunque no haya hecho algunas de estas cosas recientemente, trate de ver como le afectarían.

Use la siguiente tabla para elegir la opción mas apropiada para cada situación:

Situación [0]
Nunca se queda dormido
[1]
Posibilidad leve de quedarse dormido
[2]
Posibilidad moderada de quedarse dormido
[3]
Posibilidad alta de quedarse dormido
Leer y estar sentado
Ver television
Estar sentado inactivo en un lugar público (teatro o junta)
Como pasajero en un carro viajando una hora sin parar.
Recostado al medio día para descanzar cuando las circunstancias lo permiten.
Sentado platicando con alguien.
Sentado callado después de la comida (sin alcohol).
En el carro, mientras para unos minutos por el tráfico.
MEDICAMENTOS

Por favor, escriba todos los medicamentos que ha tomado en los últimos 12 meses.


ANTECEDENTES RESPIRATORIOS

ASMA

¿Ha tenido alguna vez que pasar una noche en el hospital por problemas respiratorios o asma?

¿Ha padecido asma? (señale uno de los siguientes)

Si le ha pasado indique cuando:

En los últimos 12 meses, ha visitado un doctor de urgencia o acudido a urgencias de un hospital porque tenia asma o problemas respiratorios.

Explique:

En los últimos 12 meses, ha tomado prednisolone a causa de asma o problemas respiratorios.

Explique:

En los últimos 12 meses, ha faltado al trabajo o a la escuela a causa de asma o problemas respiratorios

Explique:

TOS Y FALTA DE AIRE:

¿Usualmente padece de tos?

¿Normalmente se le vienen flemas cuando tose?

¿Al momento de hacer algún esfuerzo, siente que se le va el aire?

¿Siente que le falta el aire cuando esta caminando en piso plano?

¿Le falta el aire cuando esta caminando cuesta arriba o realizando trabajo de casa?

NIVEL DE ACTIVIDAD

¿Que tipo de ejercicio realiza regularmente?

¿Cuantas veces por semana hace ejercicio (caminar, deportes, etc.) por mas de 30 minutos continuos?

¿Como se siente cuando realiza ejercicio? Por favor señale en la escala del 0 al 10, donde 0 es "Terrible" y 10 es "Excelente"


REFLUJO GASTRO ESOFAGICO/INDIGESTION

¿Tiene problemas de agruras o indigestión?
Detalle:

Si los tiene, ¿Que tan seguido tiene reflujo durante el día?

¿Padece de agruras/indigestión durante la noche? Si lo padece, ¿Que tan seguido?

¿Que le agrava o causa su reflujo? Detalle

¿Tiene dificultades para tragar?
Detalle:

¿Se le atora la comida?
Detalle:

¿Siente el reflujo de la comida o las bebidas en la boca?
Detalle:

¿Vomita con reflujo?
Detalle:

¿Padece de dolor de garganta recurrentemente?
Detalle:

¿Padece de voz ronca?
Detalle:

¿Padece de tos durante la noche regularmente?
Detalle:

Por favor escriba algún tratamiento que utiliza para el reflujo/agruras o indigestion


ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Por favor detalle cirugías que le hayan practicado en el pasado: